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Tumor Board 第13期 | NGS验证复杂肺内双病灶案例病理诊断并提供靶向治疗依据

2019-09-26


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2019年9月25日,至本医疗科技携手More Health平台昆明医科大学第一附属医院、山东大学齐鲁医院、山东大学齐鲁医院(青岛)、青岛大学附属医院、普洱市人民医院共同举办的第13期OrigiMed International Molecular Tumor Board圆满召开。本期会议特邀美国希望之城(City of Hope)医学中心Howard L. West 教授和Marwan G. Fakih 教授参与讨论,精彩多多、不容错过。


本次会议精选个病例,与会的国内外专家针对患者治疗方案的选择等临床热点问题进行了激烈的思维碰撞。


肺内双病灶治疗讨论

昆明医科大学第一附属医院 老年胸外科
施云飞 教授,刘寅强 教授


病例介绍:


  • 77岁男性,无吸烟史,无肿瘤家族史,主诉:无明显诱因出现间断咳嗽,出现上腹部疼痛;
  • 2016.8.10全麻下行腹腔镜辅助下右半结肠根治性切除术,术后病理(高分化腺癌,IIA期),未行术后辅助化疗;
  • 2019年6月:胸部CT提示右肺上叶双病灶占位,较大者约27.2x23.73mm,较小者20x19mm,右肺上叶楔形切除术(双病灶);
  • 术后病理:肺腺癌(Lesion1)+肠癌肺转移(Lesion2)
  • 肺腺癌病灶:EGFR exon 19del (22%)、TP53 R248Q  C9orf78/ABL1 重排、TMB低  MSS;
  • 肠癌肺转移:APC  L954*(14%)、EGFR exon 19del(1%)、KRAS  A146T;TMB低 MSS 、PDL1 Positive CPS 3%(28-8);
  • 目前治疗:奥沙利铂+氟尿嘧啶+贝伐单抗


至本基因检测结果:


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基因检测结果的临床意义如何?


  • 双病灶同时检测到EGFR exon 19del ,除此之外,两病灶其他基因变异完全不一样;Lesion 2 中EGFR exon 19del 突变频率 为1% ,而APC 突变频率为14%;两病灶TMB低,MSI稳定。
  • 至本数据显示:在肺腺癌中, EGFR 突变频率高;结直肠癌中,APC 突变频率高;


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NGS辅助诊断:Lesion 1-肺腺癌(TNM分期未知),Lesion 2-肠癌肺转移(IV期)。


专家观点


  • Howard L. West 教授(美国希望之城国际医学中心 肿瘤内科和治疗研究科):建议患者完善PET-CT,脑部MRI等影像学检查,明确是否有其他部位的转移,患者目前的三药联合(奥沙利铂+氟尿嘧啶+贝伐单抗)治疗方案,是肠癌中较好的化疗方案,患者肺部病灶检测到EGFR 19外显子缺失变异,建议患者可以考虑EGFR-TKI进行治疗(奥希替尼或者一代TKI),AUR3临床研究数据显示,针对EGFR敏感突变人群,奥希替尼较一代TKI相比,延长患者PFS, 建议患者用药两个月后,进行影像学复查,明确药物疗效。
  • Marwan G. Fakih 教授(美国希望之城国际癌症研究与治疗中心 肿瘤内科):
  1. CT提示患者肺部原发病灶从2016年-2018年逐渐增大(接近两倍),提示该病灶生物学活性不高,所以,该患者纵膈肿大淋巴结是反应性增大或者是其他,建议患者行PET-CT检查;
  2. 患者影像学资料提示肺部多发结节,需进一步明确结节性质,病理活检在临床上较难实现,建议患者进行ctDNA检测,根据ctDNA检测到的基因变异形式(肠癌或者肺癌相关的基因变异),明确患者身体主要肿瘤负荷是肠癌或者是肺癌的成分,从而选择相应的方案进行治疗;


中美专家病例讨论热点

热点讨1


杨秋安教授(山东大学齐鲁医院 放疗科)一代TKI联合贝伐单抗与奥希替尼相比,哪种疗效更好一些?

Howard L. West教授(美国希望之城医学中心 胸部肿瘤学国际专家):AUR3临床研究数据显示,针对EGFR敏感突变人群,奥希替尼较一代TKI相比,延长患者PFS, 建议患者用药两个月后,进行影像学复查,明确药物疗效。


中美专家病例讨论热点

热点讨论2


杨秋安教授(山东大学齐鲁医院放疗科)三药联合方案应该选择三个周期还是六个周期?是否考虑免疫治疗?

Marwan G. Fakih 教授:对于IV期,年龄较大肠癌的患者,在三药联合治疗的时候,临床医生需要权衡,三药联合治疗的临床获益与患者对副作用耐受之间的关系。如果该患者目前不能耐受,建议三个疗程的治疗方案足够。

现有研究数据显示:驱动基因阳性,患者免疫治疗疗效较差,且肠癌免疫治疗的适应症是MSI-H/dMMR,因患者肺部病灶检测到EGFR 19外显子缺失变异,肠癌MSS,目前暂无证据提示,患者可以从免疫治疗中获益。


中美专家病例讨论热点

热点讨论3


刘寅强教授肠癌转移病灶检测到KRAS突变,是否影响肺进行EGFR-TKI治疗?

林汉卿博士(至本医疗科技):影响的可能性很低。1)结直肠癌转移灶中的低频EGFR突变可能来自于血液中的循环肿瘤细胞或ctDNA,或者是这两个物理距离很近的病灶间发生了侵犯,基本可以确定那些从结直肠癌转移过来的细胞自身没有携带EGFR突变;2)测序显示KRAS突变存在于结直肠癌转移病灶中,结合上一条的推断,我们可知KRAS突变和EGFR突变不太可能共存于一个细胞内。这和同时发生EGFRKRAS突变的肺腺癌患者不一样,此案例中因为KRAS突变发生TKI耐药的可能性很低。


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热点讨论4


施云飞教授(昆明医科大学第一附属医院是否会考虑纵膈区域的放疗?

杨秋安教授(山东大学齐鲁医院 放疗科)纵膈区域的放疗是可以考虑的,就这个患者来说,还是要PET-CT或者纵膈镜确定是否有纵膈淋巴结的转移,肺癌患者纵膈淋巴结转移的可能性还是比较高的。这个患者还是比较幸运,有靶向药物可以选择,建议选择TKI治疗,观察疗效,如果没有靶向药可选,再考虑选择放疗或者化疗。


中美专家病例讨论热点

热点讨论5


熊盾教授(普洱市人民医院TKI如何选,使用的时机?

施云飞教授(昆明医科大学第一附属医院同意Howard LWest教授的观点,这个患者有纵膈淋巴结肿大,可以使用奥希替尼治疗,观察疗效。杨主任的观点是,国际很多临床试验证实奥希替尼一线的疗效很好,根据国内TKI的报销情况和患者的经济情况,建议先选择一代TKI,奥希替尼在国内是要一代TKI耐药后检测出有T790M突变才能报销,选一代TKI联合化疗或者联合贝伐珠单抗来延长患者PFS,这样更经济,能减少患者负担。


病例总结

这是一个结直肠癌肺转移及浸润性肺腺癌双原发肿瘤。两个病灶形态学明显差异,一个是结直肠腺癌形态,另一个是肺腺癌腺泡型。我们从NGS检测的分子层面验证了两个病灶病理学差异。但是多发结节是哪个肿瘤转移引起的呢?国外专家建议检测ctDNA了解驱动基因以及肿瘤突变负荷,另外还需结合全面的影像学检查进行后续治疗方案的选择。这是个非常精彩的案例,这个案例充分展示了NGS在复杂多发病灶肿瘤的确认诊断及精准治疗的方面的重要参考价值。


现场连线剪影


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昆明医科大学第一附属医院老年胸外科团队


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山东大学齐鲁医院放疗科团队


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山东大学齐鲁医院(青岛)胸外科团队


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青岛大学附属医院放疗科团队




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小至     2019-09-26

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